O Que É Dor Irradiada?

O Que É Dor Irradiada
O que são dores irradiadas? São dores localizadas distantes da origem da causa. A coluna é responsável por muitas das dores irradiadas por exemplo. A dor de hérnia de disco e a dor ciática provocam muitas vezes dores irradiadas.

O que e a dor irradiada?

Dores irradiadas são dores que não se encontram no centro da coluna e sim em regiões ao lado da coluna ou distantes da mesma, mas que são causadas por distúrbios da coluna. Problemas na coluna cervical podem produzir dor no centro do pescoço ou dor irradiada para regiões como cabeça, ATM, face, ombros, escápulas, braços e mãos.

Na coluna lombar, a dor pode se localizar no centro ou irradiar para toda a lombar, bolsa escrotal, virilhas, região anal, nádegas e pernas. Algumas vezes, a dor da coluna desaparece ficando somente a dor irradiada.

Em outros casos, o indivíduo só sente a dor irradiada e não percebe que sua origem está na coluna. Ou seja, podemos sentir uma dor só no ombro direito e a origem do problema estar no pescoço e não no ombro direito. As dores e tensões que sentimos na região dos ombros e escápulas são geralmente causadas por problemas cervicais, e não pela tensão dos músculos ou pelos nódulos como acreditávamos.

  • Nesse caso, temos que tratar a coluna e não os músculos”;
  • É também muito comum indivíduos queixarem-se de dor na região lateral do quadril ( região do “culote” ), sem sentirem qualquer sintoma lombar, e a dor ser causada por um problema lombar;

Tais pontos dolorosos irradiados muitas vezes são confundidos com distensões, tendinites, bursites e outros. As dores irradiadas são causadas pela deformação do disco vertebral e pela distensão dos ligamentos articulares. O disco vertebral se localiza entre as vértebras e funciona como um amortecedor, além de permitir os movimentos da coluna.

  • Quando adotamos posturas inadequadas por um tempo muito prolongado, quando fazemos movimentos repetidos sempre em uma só direção ou quando carregamos um peso excessivo; o disco vertebral e os ligamentos articulares são excessivamente estirados e passam a emitir dor localizada ou irradiada;

Com o tempo, essas estruturas começam a se deformar e a dor passa e ser mais frequente. Quanto maior o stress sobre o disco vertebral, maior será a área de dor irradiada. A dor, que no início do problema se localizava perto da coluna, passa agora a se afastar da coluna descendo em direção aos braços (se o disco sob stress estiver na coluna cervical) ou nas pernas ( se o disco sob stress estiver na coluna lombar).

Quando a dor sai do centro da coluna e passa a irradiar para os braços ou pernas, é uma indicação que o stress e o deslocamento do disco está aumentado; e que o problema da coluna está se agravando. A mudança da dor do centro para regiões mais periféricas do corpo é chamada de “Periferilização da dor”.

Portanto, todo o indivíduo com queixa de dor irradiada para pontos distantes da coluna deveria ter sua coluna primeiramente avaliada. Se a dor que desce para os braços ou para as pernas vier acompanhada de algum sintoma neurológico como perda de força muscular, formigamento, dormência ou perda dos reflexos; isto significa que o disco também está comprimindo a raiz nervosa.

  1. A dor do “pinçamento da raiz” é denominada dor radicular ou neural;
  2. Como vimos, a dor da coluna pode se manifestar de forma variada e, por isso, muitas vezes não é reconhecida pelo indivíduo, ou não é dada a ela a devida importância;

É vital salientarmos que os primeiros sinais de dor devem ser imediatamente tratados, para não se tornarem crônicos. Fonte: www. dorcoluna. com. br #dornacoluna #dornascostas #irradiaçãodedor.

Porque a dor se irradia?

Dor irradiada – A dor irradiada é uma das principais evidências da conexão entre as estruturas do corpo. Devido a inervação presente em todo o nosso corpo, quando há uma estrutura afetada, os estímulos sensoriais podem se espalhar fazendo com que a dor seja sentida em outras partes do corpo, não só na região lesionada.

Como tratar dor irradiada?

Tratamento de radiculopatia com fisioterapia – É ideal que um tratamento eficaz busque resolver a causa subjacente e restaure a raiz nervosa à sua função normal. Abordagens do tratamento conservador comum incluem fisioterapia e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular Li LC, Bombardier C.

  1. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches;
  2. Physical therapy;
  3. 2001 Apr 1;81(4):1018-28;
  4. Disponível em: … Continue reading;
  5. Uma revisão sistemática encontrou evidências de qualidade moderada de que a manipulação da coluna é eficaz para o tratamento de radiculopatia lombar aguda e radiculopatia cervical;

Mas não há evidências sobre a segurança da manipulação da coluna cervical. Somente evidências de baixo nível foram encontradas para apoiar a manipulação da coluna vertebral para o tratamento de radiculopatias lombares crônicas, e nenhuma evidência foi encontrada para o tratamento de radiculopatia torácica.

Também para os pacientes com compressão da raiz nervosa, a tração lombar como um tratamento extra não é superior aos exercícios de extensão orientados sozinhos. Exercícios terapêuticos são frequentemente usados em combinação com várias modalidades mencionadas previamente e com ótimos resultados Maher CG.

Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthopedic Clinics. 2004 Jan 1;35(1):57-64. Disponível em: … Continue reading. Após um dos estudos,  a adição de tração mecânica ao exercício para os pacientes com radiculopatia cervical resulta em efeitos positivos, a longo prazo, para a incapacidade e dor.

Uma variedade de regimes de exercícios está disponível para o tratamento do paciente. Um regime de exercício deve ser modificado de acordo com as habilidades e fraquezas do paciente. A estabilização da região cérvico-torácica é útil para limitar a dor e prevenir novas lesões.

Aparelhos de suporte cervical e lombar geralmente não são indicados para a radiculopatia e podem levar à fraqueza da musculatura de suporte. A primeira parte do procedimento de estabilização é alcançar uma amplitude de movimento sem dor, que pode ser conseguida por exercícios de alongamento.

Posteriormente, um programa de exercícios de fortalecimento pode ser desenhado para restaurar a cervical , a cintura escapular e musculatura do tronco superior sem condicionamento. À medida que a dependência do colar cervical diminui, um regime de exercícios isométricos deve ser introduzido.

Este é o método preferido de exercício durante a fase subaguda, porque resiste à atrofia e é menos propensa a exacerbar a condição. Exercícios de resistência de plano único contra a flexão, extensão, dobra e rotação da cervical são usados. Para pacientes com radiculopatia lombossacral discogênica crônica, a adição de correção da postura de cabeça para a frente para um programa de restauração funcional assegura um efeito positivo na incapacidade. Diagnósticos diferenciais de radiculopatia O Que É Dor Irradiada AL. JAÚ 687 – JARDIM PAULISTA – SÃO PAULO – SP.

O que e uma dor referida?

Categorias: Conteúdos , Dor Miofascial – Publicado: 15 de junho de 2021 | Atualizado: 22 de julho de 2021 Dor Referida é quando a dor que você sente em uma parte do corpo é, na verdade, causada por uma lesão em outra parte do corpo. A dor referida pode ser um sintoma de condições graves acontecendo em seu corpo.

Qual a diferença entre dor irradiada e dor referida?

Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso de onde está ocorrendo o estímulo. Dor referida : se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo, dentro de uma região correspondente ao mesmmo metâmero. Dor projetada: como exemplo podemos citar a dor em um membro já amputado.

Quais são os tipos de dor?

Como descrever um tipo de dor?

Recursos do assunto A dor é uma sensação desagradável que sinaliza lesões reais ou possíveis. A dor é o motivo mais comum para uma pessoa procurar um médico. A dor pode ser aguda ou leve, constante ou intermitente, latejante ou estável. Às vezes, pode ser muito difícil descrever a dor.

Pode-se sentir num só local ou sobre uma área extensa. Sua intensidade pode variar de leve a intolerável. As pessoas toleram a dor de formas muito diferentes. Um indivíduo pode não tolerar a dor de um pequeno corte ou contusão e outro pode aguentar quase sem queixas a dor provocada por um trauma maior ou uma lesão com faca.

A capacidade de suportar a dor varia de acordo com o humor, a personalidade e as circunstâncias de cada indivíduo. É possível que um determinado atleta não perceba uma lesão grave, provocada em momentos de grande entusiasmo, durante uma competição, mas sinta dor após a partida, especialmente se a sua equipe tiver sido derrotada. Às vezes, o sinal provoca um reflexo como resposta (consulte a figura Arco reflexo: algo básico Arco reflexo: Algo básico ). Quando o sinal chega à medula espinhal, ele volta imediatamente pelos nervos motores até o ponto de origem da dor, provocando a contração muscular, sem envolver o cérebro. Por exemplo, quando tocamos em algo quente sem intenção, puxamos a mão imediatamente.

A dor devido a lesão é iniciada nos receptores especiais, que se encontram espalhados por todo o organismo. Esses receptores de dor transmitem os sinais por impulsos elétricos ao longo dos nervos, até a medula espinhal e, depois, até o cérebro.

Essa reação reflexa ajuda a prevenir lesões permanentes. O sinal de dor também é enviado ao cérebro. Somente quando o cérebro processa o sinal e o interpreta como dor é que as pessoas tomam conhecimento da dor. Os receptores da dor e suas vias nervosas diferem nas diferentes partes do corpo.

Por esse motivo, a sensação de dor varia segundo o tipo de lesão e a sua localização. Por exemplo, os receptores de dor na pele são numerosos e capazes de transmitir informações muito precisas sobre a localização da lesão, distinguindo se a fonte da agressão é cortante (como uma lâmina) ou não cortante, como pressão, calor, frio ou coceira.

Por outro lado, os sinais de dor provenientes de órgãos internos, como o intestino, são limitados e imprecisos. O intestino pode ser beliscado, cortado ou queimado sem gerar qualquer sinal de dor. Entretanto, o alongamento e a pressão no intestino podem provocar uma dor intensa, mesmo por algo tão inócuo como bolhas de gás retidas nele.

O cérebro não consegue identificar a localização exata da dor intestinal, o que a torna difícil de ser localizada, podendo ser sentida numa área extensa. Por vezes, a dor numa zona do corpo que não representa exatamente o local do problema acontece quando uma dor é referida de outra área do corpo.

A dor referida é provocada quando os sinais nervosos de várias partes do corpo recorrem à mesma via nervosa, que os conduz à medula espinhal e ao cérebro. Por exemplo, a dor provocada por um infarto do miocárdio pode ser sentida no pescoço, no queixo, nos braços ou no abdômen.

O que e uma dor emocional?

Tipos de dor emocional – A dor emocional pode se manifestar no corpo todo. A tristeza, por exemplo, é uma emoção natural que todo mundo já vivenciou ao menos uma vez na vida. Mas quando se torna crônica, ou seja, não diminui ao longo do tempo, pode se tornar depressão ou outras condições de saúde mental.

A depressão exige atenção médica e pode provocar dores nas costas e nos músculos, cansaço, dores de cabeça, problemas de visão e problemas digestivos. Já a tensão nos músculos, dor no peito e respiração curta podem ser causadas pela ansiedade, que libera adrenalina, assim como a raiva e o medo.

A tensão extrema também pode provocar dores nas costas, no pescoço e na cabeça. Por fim, nervosismo, ansiedade e estresse podem, ainda, provocar sintomas digestivos, como dor de barriga e sensação de queimação na boca do estômago. Procure o médico para entender se as dores que você está sentindo têm origem emocional e como tratá-las.

O que pode causar dor nos nervos?

Dor Neuropática – A dor neuropática é uma doença crônica com diversas causas. Infecções, doenças e traumas que afetam os nervos periféricos são alguns exemplos. Esse tipo de dor pode ser causado por uma lesão ou disfunção do sistema nervoso central, periférico ou por traumas.

O que é o que é dor neuropática?

Principais características da dor neuropática – A dor neuropática é um tipo de dor crônica que ocorre quando os nervos sensitivos do Sistema Nervoso Central e/ou periférico são feridos ou danificados. Esse tipo de problema está presente em até 10% da população e pode ser incapacitante , causando diferentes sensações de dor.

Qual a diferença entre dor crónica e aguda?

A dor é um sintoma que pode indicar que algo está errado no organismo. Ela pode se apresentar através de uma sensação desagradável, como queimadura, desconforto local ou mesmo pontadas. É possível sentir dor de forma geral ou em uma área específica do corpo, como na cabeça, por exemplo.

Conhecida como cefaleia, ela atinge cerca de 70% da população , principalmente na faixa etária entre 20 e 40 anos. Alguns tipos de dor são pontuais, causados por fatores externos e que somem com medidas simples, como uso de medicamentos.

Outros, porém, podem indicar a existência de problemas mais sérios , sendo necessária uma análise mais precisa da(s) causa(s). Nesse cenário, podemos separar a dor em dois tipos: crônica e aguda. Abordaremos sobre cada uma delas a seguir. Acompanhe! A dor crônica é uma dor contínua, que pode persistir por semanas, meses ou até anos , interferindo diretamente no cotidiano das pessoas.  Geralmente, a dor crônica está ligada a condições como:   

  • Dor de cabeça;
  • Infecções;
  • Artrite;
  • Danos nos nervos;
  • Dor nas costas;
  • Fibromialgia;
  • Câncer;
  • Cirurgia anterior.

   Uma das diferenças entre dor crônica e aguda é que a p rimeira pode causar efeitos estressantes ao corpo. Isso porque é possível que tensione os músculos, limite as movimentações, reduza a energia ou então promova alterações no apetite.  Além disso, pelas limitações que gera, pode causar danos emocionais , como depressão e ansiedade, além do medo de surgirem novas lesões.

 Geralmente, ela surge após uma lesão ou infecção , podendo piorar de intensidade devido a fatores externos e psicológicos, assim como permanecer ativa mesmo após a causa-raiz ter sido curada.  A dor crônica nem sempre é curável.

Entretanto, existem tratamentos que ajudam a contê-a de forma paliativa , especialmente o medicamentoso, incluindo o uso de analgésicos.  Existem, também, alternativas que visam tratar também a causa-raiz, como:   

  • Acupuntura;
  • Fisioterapia;
  • Cirurgia.

Diferentemente da dor crônica, a aguda não costuma durar muito e indica a ocorrência de algum ferimento ou machucado específico no corpo. Logo, ela desaparece à medida em que se obtém a cura.  As principais causas de dor aguda são:   

  • Ossos quebrados;
  • Cortes;
  • Queimaduras;
  • Cirurgia;
  • Tratamento odontológico.

   Depois que a dor aguda desaparece, a pessoa pode retomar a sua rotina e atividades normalmente. Esse também é um aspecto que diferencia os dois tipos de dor abordados nesse conteúdo, já que a crônica pode retornar após um tempo ou gerar outros danos, prejudicando a qualidade de vida. As principais diferença entre dor crônica e aguda estão no tempo de duração e na origem/causa.

 Enquanto a dor aguda pode ser causada por um choque ou corte, desaparecendo quando o corpo se recuperar, a dor crônica, por ser indício de uma doença mais grave, podendo perdurar por anos e até mesmo não ser curada.

 Como nem sempre é fácil determinar se trata-se de dor crônica ou aguda, é importante procurar um especialista para que ele avalie o quadro e, com isso, possa indicar o tratamento mais adequado.  Agende uma consulta conosco para que possamos avaliar a sua dor!.

Onde se localiza a hérnia de disco?

O que é hérnia de disco A localização mais comum da hérnia de disco lombar é no disco que fica entre a quarta e quinta vértebra lombar (L4/L5) e no disco que fica entre a quinta vértebra e o sacro (L5/S1).

Como é chamada a dor distante do órgão?

Se você sente dor no ombro, geralmente a primeira coisa que vem à mente é de um osso ou músculo lesionado. Razões bem prováveis, mas, pode não ser! Explico. Às vezes dor é sentida distante do local onde o problema está ocorrendo e quando isto ocorre, é chamada de dor referida.

  • Ou seja, o estímulo original pode ter começado em alguma parte do seu corpo longe do ombro;
  • Portanto, se você já consultou, fez todos os exames de imagens possíveis e já foram excluídos possíveis diagnósticos das patologias mais prováveis, a dor referida é uma outra possibilidade a ser  investigado antes de iniciar um plano de tratamento da dor;

Para entender a dor referida, é preciso entender um pouco da inervação (suprimento com fibras nervosas) dos tecidos e do mecanismo de percepção e transmissão da dor. Veja a figura a seguir: A inervação é mais densa nestas partes do corpo, em ordem decrescente: 1) a pele e suas estruturas associadas; 2) ligamentos, músculos e tendões; e 3) órgãos. Isto quer dizer que é mais fácil um indivíduo localizar uma dor vindo da pele do que uma originando nos órgãos. Por exemplo, quando uma farpa ou espinho entra no nosso pé, conseguimos sentir exatamente onde está, e isto é devido à densa inervação da pele.

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Ou seja, tem mais fibras nervosas para levar os estímulos sensoriais para o cérebro. Em contraste, é mais difícil perceber o local exato da dor quando vem dos ligamentos, músculos e ossos. Vou dar dois exemplos: quem tem artrite do quadril frequentemente sente dor na coxa ou no joelho, ou, um ligamento estirado nas costas poderá causar dor desde a escapula até o joelho.

Isto dificulta a localização exata. E na escala de percepção, mais difícil de localizar ainda é a dor originando nos órgãos, chamada de dor visceral. Alguns tipos de dor visceral são: dor associada com doenças como cálculos (pedras) na vesícula, pancreatite aguda, apendicite aguda e diverticulite, dor no peito ou tórax, dor na bexiga, dor pélvica. O Que É Dor Irradiada Tomemos o coração de exemplo. Quando uma pessoa tem um infarto de miocárdio (ataque cardíaco), a dor pode irradiar desde o peito até o queixo, e pode ser sentido ao longo do braço até a ponta dos dedos. O Que É Dor Irradiada Mecanismo da dor referida de origem cardíaca Ao receber estímulos de dor dos órgãos, o cérebro pode ficar confuso e interpretar que  estão vindo das fibras sensoriais somáticas. Por exemplo, uma variedade de condições como as patologias hepáticas (doenças de fígado), cálculos biliares (pedras na vesícula), úlceras gástricas, ruptura esplênica (do baço), pneumonia e pericardite, podem causar dor no ombro. Veja na ilustração a seguir. O Que É Dor Irradiada Dores referidas com origem nos órgãos Confira esta semana ainda a segunda parte deste artigo. Abordarei a neuroanatomia das dores referidas e as dores que podem ser uma combinação de tipos de dor devido às associações nervosas. Até breve! .

Como descobrir a origem da dor?

Ultrassom – É possível, por meio do ultrassom, avaliar o local da dor pontual e verificar se há alguma alteração mecânica que possa indicar o diagnóstico do paciente. Quando as dores são difusas, mas mesmo sendo difusas localizam-se nos pontos chamados de enteses, também é possível usar o ultrassom para o diagnóstico.

Será que tenho Dor Neuropática ? Por quê não passa ? Esse livro ensina a reconhecer uma dor neuropática e explica porque ela não passa sozinha como outras dores Após a avaliação clínica, o exame físico e ultrassom, caso não tenha sido possível confirmar o diagnóstico , serão feitos os exames laboratoriais.

Os médicos reumatologistas lidam com as doenças reumáticas autoimunes e doenças auto inflamatórias sendo que essas doenças têm a característica de inflamar o corpo como um todo. Essas doenças não atingem somente os músculos e ossos, elas também acometem os órgãos. Está com tantas dores que nem reconhece mais a origem delas ? Saiba como reconhecer a Dor Neuropática e acabe com ela definitivamente. Marque uma consulta na Regenerati Geralmente, os exames laboratoriais são somente exames de sangue. Porém, em alguns casos, quando o paciente possui uma artrite localizada que gere suspeita de infecção ou então se o paciente tiver gota, é possível fazer a retirada do líquido que se acumula na articulação e fazer uma análise laboratorial.

  • Então, é muito importante realizar os exames laboratoriais relacionados a inflamação;
  • Além disso, o paciente pode fazer outros exames laboratoriais;
  • Como, por exemplo, os exames que investigam os autoanticorpos;

Esses exames indicam se o corpo produz anticorpo contra o próprio corpo, fato esse relacionado diretamente com o reumatismo autoimune. .

O que é uma dor difusa?

RELATO DE CASO Dor musculoesquelética idiopática difusa na infância e na adolescência Diffuse idiopathic musculoskeletal pain in childhood and adolescence Juliana Molina I ; Simone Guerra L. Silva I ; Fernanda Moreira Teles I : Melissa Mariti Fraga II ; Luciana Tudech S.

Paulo II ; Vanessa Bugni II ; Maria Teresa R. Terreri III ; Maria Odete E. Hilário IV ; Claudio Arnaldo Len III Instituição: Ambulatório de Dor do Setor de Reumatologia da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil I Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação de Ciências Aplicadas à Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil II Pós-Graduanda do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp; Médica do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil III Doutor em Pediatria pela Unifesp; Professor Adjunto do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IV Livre-Docente em Pediatria pela Unifesp; Professora Associada e Chefe do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil Endereço para correspondência RESUMO OBJETIVO: A dor musculoesquelética difusa idiopática persistente ou intermitente é definida pela presença de dor com duração de três meses ou mais, sem etiologia aparente, e tem acometido cada vez mais crianças e adolescentes.

Este estudo objetivou relatar dois pacientes com dor incapacitante submetidos à abordagem e ao tratamento multiprofissional, além de discutir o tratamento conduzido, por meio de revisão da literatura atual. DESCRIÇÃO DO CASO: O primeiro caso é de uma menina com nove anos de idade, com histórico de cefaleia, dor mus-culoesquelética e dor abdominal há dois anos, período no qual apresentou quatro episódios de ausência de marcha, sem causas orgânicas aparentes.

  • O segundo caso refere-se a uma adolescente de 14 anos com lombalgia diária há 14 meses de forte intensidade, com irradiação para membros inferiores, acompanhada de cefaleia, fadiga e adinamia;
  • Ambas apresentavam exame físico normal, exceto pela presença de alodínia (caso 1) e pontos de fibromialgia (caso 2); além de exames subsidiários normais, sem justificativas orgânicas para as queixas dolorosas;

Houve melhora clínica significativa após diagnóstico e tratamento diferencial por meio de abordagem multiprofissional (médico, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista), com retomada das atividades regulares pelas pacientes. COMENTÁRIOS: A atuação integrada da equipe em um curto período de tempo proporcionou às pacientes a retomada de suas atividades normais, visto que fatores emocionais, físicos e nutricionais relacionam-se à dor.

Palavras-chave: dor; fibromialgia; criança; adolescente. ABSTRACT OBJECTIVE: Persistent or intermittent diffuse idiopathic musculoskeletal pain is defined by the presence of pain over three months with no apparent etiology.

The diagnosis of this condition in children and adolescents is increasing. The objective of this study was to report the cases of two patients with disabling pain that received multidiscipli-nary treatment and to review the current literature about this subject.

CASE DESCRIPTION: The first patient is a nine-year old girl with history of headache, musculoskeletal pain and abdominal pain for two years. During this period she had four episodes of absence of gait with no apparent organic cause.

The second patient is a 14-year girl with severe daily low back pain for 14 months, followed by headache and fatigue. Both patients presented a normal physical examina-tion, except for allodynia (case 1) and fibromyalgia tender points (case 2). All tests resulted negative regarding the search for organic reasons for pain complaints.

Significant clinical improvement was observed with a multidisciplinary approach offered by pediatricians, psychologists, physical therapists, and nutritionists. Both patients resumed their daily regular activities.

COMMENTS: Team integrated performance in a short-term period can provide the attenuation of pain symptoms since emotional, physical and nutritional factors are related to the pain expressed by the patients. Key-words: pain; fibromyalgia; child; adolescent.

  • Introdução A dor em membros é comum na faixa etária pediátrica;
  • Cerca de 10 a 20% das crianças aparentemente saudáveis queixam-se desse sintoma;
  • Na maioria dos pacientes, são casos leves, transitórios e que não alteram a vida cotidiana;

No entanto, em algumas situações, a dor é de forte intensidade e tem impacto na qualidade de vida, nos aspectos físicos, emocionais, sociais e escolares (1). A queixa de dor persistente ou intermitente com duração de três meses ou mais define uma entidade denominada “dor musculoesquelética idiopática” (DMEI).

Caracterizada pela amplificação da dor sem uma etiologia aparente (1) , esta pode apresentar-se de forma difusa, profunda e bilateral, com duração, periodicidade e intensidade variáveis. É mais frequente em membros inferiores e extra-articular, principalmente em região anterior de pernas e coxas, região poplítea e panturrilhas; contudo pode acometer diferentes regiões do corpo e, na maioria das vezes, é intensa, fugaz, vespertina ou noturna e costuma ocorrer após exercício físico.

A DMEI pertence ao grupo das síndromes de amplificação dolorosa, grupo no qual também se incluem fibromialgia, síndromes complexas regionais e dor idiopática localizada, sendo que cada subgrupo apresenta critérios de classificação bem estabelecidos (1,2).

  1. A prevalência da DMEI na faixa etária pediátrica varia significativamente entre 1 até 15% (3);
  2. A maioria dos casos envolve crianças no final da infância e na adolescência, com média de idade de início dos sintomas entre 12 e 13 anos, prevalecendo o sexo feminino (1);

Ainda que de etiologia desconhecida, é provável que a causa da DMEI seja multifatorial, com a contribuição de fatores intrínsecos (baixo limiar para a dor, resposta peculiar no sistema nervoso central, presença de hipermobilidade articular, estresse e funcionamento psíquico) e extrínsecos (experiências dolorosas prévias, privação social, abuso físico e sexual, modelos parentais de comportamento doloroso, distúrbios do sono e baixo condicionamento físico) (4).

A importância relativa desses fatores varia entre os indivíduos e o grau de influência dos diferentes fatores também podem se modificar ao longo do tempo (5). Devido a dificuldades ainda existentes na realização de um diagnóstico assertivo, pacientes com DMEI comumente possuem um longo histórico de exames subsidiários, tratamentos médicos e até mesmo internações, com poucos resultados na melhora do quadro doloroso.

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi relatar os casos de dois pacientes com DMEI, bem como discutir a conduta realizada, sendo o relato aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Descrição do caso Nos últimos dois anos foram atendidas 110 crianças e adolescentes com dor musculoesquelética no Ambulatório de Dor do Setor de Reumatologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, todas encaminhadas da triagem pediátrica ou de serviços da rede pública do Estado de São Paulo.

  1. Os dois casos selecionados referem-se a pacientes cujo comprometimento significativo da marcha foi a principal queixa pela qual foram encaminhadas ao serviço;
  2. Caso 1 Trata-se de uma menina de nove anos, procedente de São Paulo, com história de internação pregressa por miosite viral;

Atendida em outro serviço médico, descartou-se a suspeita de doença muscular inflamatória por meio de exames voltados para a pesquisa de inflamações musculares (enzimas). Há dois anos iniciou quadro de dores abdominais e cefaleia recorrentes com duração de aproximadamente 15 dias, com fraqueza e sonolência.

A mãe relata que a filha acordou com dor nos membros inferiores e as pernas frias, sem conseguir manter-se em pé e andar; esse quadro persistiu por 21 dias. Sem diagnóstico, a paciente retornou a andar espontaneamente.

Continuou em investigação neurológica, sempre apresentando as mesmas queixas, sem lesões aparentes. Há um ano, parou subitamente a deambulação por 17 dias, também com retorno espontâneo da marcha, mas apresentando dificuldades e dor intermitente mesmo em repouso.

  1. No total, apresentou quatro episódios de perda de marcha;
  2. Foi encaminhada para o serviço da Unifesp há seis meses, com dores difusas pelo corpo, principalmente em membros inferiores, e ausência de marcha há dois meses, sem conseguir manter-se em pé;

Referia uso de amitripitilina 25mg há um mês. O exame clínico foi normal, exceto pela presença de dor em resposta à palpação de fraca intensidade na face anterior das coxas (alodínia). Não foram detectados hipermobilidade articular ou pontos de fibromialgia. A paciente foi avaliada pela equipe multidisciplinar que fez os seguintes pareceres:

  • Psicologia: os quadros dolorosos mais graves com perda da marcha eram sempre precedidos por episódios nos quais vivenciava algum tipo de conflito familiar ou frente a situações nas quais se sentia desamparada, demonstrando elevados níveis de ansiedade, temores relacionados à ausência da mãe e no convívio social (principalmente escolar), sentimentos de rejeição e baixo limiar à frustração. Foi iniciada psicoterapia semanal.
  • Nutrição: paciente com os seguintes índices antropométricos: P/E 103,5%, E/I 102,5%; diagnóstico nutricional de eutrofia. Mantinha alimentação balanceada, porém com baixo consumo de legumes e verduras. Nos dias em que apresentava mais dores e referia estados ansiosos, diminuía o consumo alimentar e se alimentava apenas de “beliscos”. Foi orientada a modificar o hábito alimentar de forma gradativa, visando à aderência ao tratamento.
  • Reabilitação: a principal disfunção observada foi o comprometimento grave da marcha, com dependência para o deslocamento. A criança chegava ao atendimento no colo da mãe e segundo relato desta, a criança arrastava-se para realizar deslocamentos. Demonstrou resistência ao tratamento. Foram utilizadas técnicas de dessensibilização dos membros inferiores, massagens, alongamentos, orientação aos pais e descarga de peso.

Após dez meses de acompanhamento, com melhora do quadro geral e recuperação da marcha com movimentos compensatórios, sem alterações musculoesqueléticas residuais, a paciente apresentou novamente perda da marcha, após um episódio familiar no qual mostrou altos níveis de ansiedade. Foi encaminhada para avaliação psiquiátrica, sendo aumentada a dose de amitripitilina para 125mg/dia. A reabilitação foi reiniciada, com foco maior nos atendimentos fisioterápicos, visando ao não comprometimento dos membros inferiores, e no acompanhamento psicológico, com o intuito de dar suporte necessário para identificar e controlar os agentes desencadeadores de crises de ansiedade.

Foram solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, provas de atividade inflamatória, fator antinúcleo, função tireoidiana, desidrogenase lática, creatinoquinase e aldolase. Diante de resultados normais, foi proposta a hipótese diagnóstica de DMEI.

Houve recuperação da marcha e diminuição de queixas dolorosas em 40 dias e a paciente se manteve assintomática (há 12 meses sem queixas). Caso 2 O Caso 2 é o de uma adolescente de 14 anos, sexo feminino, procedente de São Bernardo do Campo (SP). Há 18 meses iniciou quadro de lombalgia diária, de forte intensidade, com irradiação para membros inferiores.

Acompanhava cefaleia, em regiões frontais e temporais, chegando a despertar a noite com dor nas costas. Relatou que na época do surgimento dos sintomas procurou um ortopedista, recebendo diagnóstico de escoliose.

Foi prescrito tratamento fisioterápico por dois meses, sem melhora. Há um ano houve piora da dor. Depois de uma melhora espontânea por 30 dias, o quadro álgico se intensificou, resultando na perda temporária da marcha. Em janeiro de 2009, relatou novamente piora do quadro de cefaleia.

  1. Retornou ao ortopedista que introduziu anti-inflamatório não esteroidal e miorrelaxantes, sem resposta adequada;
  2. A adolescente procurou o serviço com queixas de dor difusa, fadiga e adinamia;
  3. No exame físico, apresentava bom estado geral e dor lombar;

Havia dor à palpação em 16/18 pontos de fibromialgia. Todos os exames subsidiários eram normais, incluindo ressonância magnética de coluna lombar e tomografia de crânio recentes. Os achados da equipe interdisciplinar estão relacionados a seguir:

  • Psicologia: a paciente apresentava elevado nível de ansiedade de modo a comprometer o funcionamento de comportamentos adaptativos frente a situações de estresse.
  • Nutrição: a paciente apresentava sobrepeso, com índice de massa corpórea de 23,84kg/m² (percentil 85). Referiu consumo alimentar acima do recomendado, principalmente nos dias em que apresentava dores, com ingestão excessiva de alimentos fontes de açúcares e gorduras e baixo consumo de legumes e verduras.
  • Reabilitação: observado comprometimento na marcha independente, necessitando de apoio para andar. No tratamento, foram utilizadas técnicas de dessensibilização dos membros inferiores, massagens, alongamentos, orientação à paciente e à mãe. A adolescente aderiu ao tratamento, com uma sessão semanal, e realizou exercícios de alongamento, além de caminhadas diárias após a melhora da marcha.

Depois de oito meses do início do acompanhamento, a adolescente apresentou ausência do quadro álgico e significativa melhora na qualidade vida, adquirida com a incorporação de melhores hábitos alimentares, prática frequente de atividade física (natação semanal e caminhadas diárias), acupuntura e psicoterapia cognitiva comportamental. Os reflexos dessa melhora podem ser observados no relato da jovem e também na ausência de limitações em suas atividades rotineiras (escola e passeios, antes comprometidos pelas dores) e no retorno à prática de atividades diárias. Discussão A DMEI é uma patologia pouco reconhecida na prática clínica diária, o que faz com que muitas crianças e adolescentes procurem vários médicos e realizem uma série de exames subsidiários desnecessários para afastar doenças ortopédicas, neurológicas e reumatológicas.

Houve retorno da marcha independente, sem sequelas, na quarta semana de acompanhamento. Em muitos casos, há demora no diagnóstico e na elaboração de um plano de tratamento individual, baseado na abordagem multiprofissional, o que faz com que os pacientes permaneçam por longos períodos sofrendo com sintomas e acabem reduzindo suas atividades cotidianas.

Na maioria dos pacientes, a dor é de caráter intermitente, forte intensidade e os quatro quadrantes do corpo são acometidos. Achados clínicos comuns são: hipermobilidade articular, alodínia e hiperalgesia à palpação dos membros. Outras manifestações são fadiga, cefaleia, síndrome do colo irritável e distúrbios de sono (insônia, sono não restaurador e sonolência diurna) (6) , queixas estas observadas em ambas as pacientes.

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Ainda, a segunda paciente apresentou 16/18 pontos dolorosos e preencheu critérios para fibromialgia (7). No Serviço de Reumatologia da Unifesp, cerca de 30% dos pacientes com dor musculoesquelética preenchem esses critérios (8) , que, apesar de ainda não terem sido validados para crianças, são utilizados na prática clínica diária.

A prevalência da fibromialgia em crianças e adolescentes saudáveis é de 1 a 6% (9,10) ; no entanto, esses dados são subestimados, uma vez que a pesquisa dos pontos dolorosos e o interrogatório sobre o padrão de sono não são rotineiramente realizados nos consultórios pediátricos.

  1. Ainda no interrogatório, deve ser avaliada a presença de dor crônica e/ou recorrente em outros membros da família; em estudo realizado na Unifesp (dados não publicados), 70% das mães de adolescentes com fibromialgia preencheram critérios diagnósticos para a doença, especulando-se que essa relação possa se associar a uma base genética e a fatores ambientais;

A etiopatogenia da DMEI é multifatorial, e traumas físicos e/ou emocionais podem ser gatilhos; uma anamnese detalhada com pais e pacientes pode ser reveladora de situações como abuso psicológico e até mesmo sexual (1). A dor é, então, perpetuada e retroalimentada por situações associadas à ansiedade, ao medo e à depressão, bem como a uma “desregulação” dos hábitos de vida, como alimentação inadequada, relação sono-vigília, redução do nível das atividades físicas, sociais e escolares (4).

  • Nos dois casos relatados, as pacientes apresentavam ansiedade, estresse e problemas de autoestima relacionados à amplificação da dor;
  • Do ponto de vista psicológico, os aspectos emocionais e as características de personalidade podem estabelecer relações diretas com a gênese da dor sem causa orgânica;

Algumas dessas características podem se associar ao aumento da suscetibilidade à dor, podendo ser a dor também sintoma de doenças mentais, como ansiedade generalizada e depressão. Estudos realizados por meio de comparações entre grupos de adolescentes com fibromialgia e seus familiares e com adolescentes e familiares sem queixas de dor verificaram que mães do primeiro grupo relatam o dobro de queixas dolorosas e maior frequência de sintomas depressivos do que as mães dos pares de comparação.

O grupo com fibromialgia também demonstrou relações familiares mais conflituosas e esse histórico de queixas dolorosas em mães de adolescentes com dor foi associado pelos autores a maior prejuízo funcional (11).

No ambulatório da Unifesp, todos os pacientes com dor são avaliados por psicólogos e, havendo necessidade, acompanhados em sessões semanais. As pacientes descritas nesse estudo demonstravam elevados níveis de ansiedade e preocupações, com pobreza de repertório adequado frente a situações interpretadas como de desamparo.

Em ambos os casos, as situações ansiogênicas estavam diretamente relacionadas à ausência da mãe. No entanto, cabe esclarecer que, nestes casos, ausências rotineiras das mães, como ida ao trabalho e às compras, eram ocasionalmente desencadeadoras de ansiedade.

Segundo Graham e Streitel (12) , indivíduos com dor crônica têm maior ocorrência de perturbações comportamentais. A explicação para isso se daria em razão a uma interpretação aumentada de estressores psicológicos em diversos aspectos de suas vidas quando comparados a indivíduos sem dor crônica.

A associação entre humor deprimido, estresse, dor e sono é suscetível de ser particularmente forte em indivíduos jovens, que ainda estão desenvolvendo suas habilidades para regular a emoção, a atenção e as respostas comportamentais ao estresse (13).

Dessa forma, tais estudos sugerem que múltiplos estressores podem aumentar o risco de problemas comportamentais e de saúde. As pacientes aqui relatadas apresentaram diminuição da capacidade funcional, com limitação da deambulação. Em pacientes com DMEI, a disfunção da marcha e o quadro doloroso são de importância relevante, levando a prejuízos na qualidade de vida de crianças e adolescentes e gerando comprometimento nas atividades de vida diária, sociais e elevado número de faltas escolares.

A inatividade física tende a se agravar ao longo dos meses; em muitas situações, os pacientes são orientados a restringir exercícios com o objetivo de reduzir a dor. Mas, no caso da DMEI, essa conduta passa a contribuir para o agravo da dor, além de diminuir a massa muscular e piorar as alterações posturais (14).

O tratamento de crianças com DMEI é baseado na relação médico-paciente e no suporte multiprofissional. Muitos pais, frente à ausência de um diagnóstico assertivo e esclarecedor das queixas dolorosas de seus filhos, chegam a duvidar da a veracidade dessas queixas.

O clínico deve reforçar que a dor existe, é física e que muitos pacientes apresentam limiar para a dor reduzido. A escuta dessas queixas, os esclarecimentos e a validação do sofrimento do paciente com DMEI são o foco inicial no atendimento psicoterápico.

Desse modo, o esquema terapêutico ideal envolve reabilitação, com ênfase nos exercícios físicos aeróbicos, psicoterapia, além de outras modalidades, como a acupuntura (15). A utilização de técnicas como relaxamento, reeducação postural, cinesioterapia e meios físicos (massoterapia, hidroterapia, frio, calor, estimulação elétrica, entre outros) proporciona alívio sintomático da dor, possibilitando a redução do uso de medicamentos (16).

Em estudo piloto de pacientes entre oito e 18 anos, randomizados para uma intervenção com 12 semanas de exercício com sessões de treino semanais, foi demonstrado que crianças com fibromialgia toleram os exercícios aeróbios de intensidade moderada, sem exacerbação da doença e com melhorias significativas na função física (17).

Outros estudos indicam que o tratamento com exercício físico orientado, quando comparado com um grupo controle sem exercício, pode ter efeitos positivos na redução da dor (17). Revisões sistemáticas vem sendo feitas com o intuito de comprovar a eficácia de terapias psicológicas para o manejo da dor crônica e recorrente em crianças.

Técnicas como relaxamento, hipnose, treinamento de habilidades, biofeeback e terapia cognitiva comportamental são hoje reconhecidas como intervenções que podem ajudar no controle das dores, evitando suas consequências incapacitantes.

No caso de crianças e jovens, existem também boas evidências da eficácia na redução da gravidade e frequência da dor de cabeça crônica, dor abdominal recorrente e fibromialgia, com efeitos duradouros (18). A prevalência da obesidade em crianças e adolescentes tem aumentado em diversos países do mundo, inclusive no Brasil, o que está fortemente relacionado a mudanças no estilo de vida e nos hábitos alimentares, como o fácil acesso e o baixo custo de alimentos ricos em gorduras e açúcares (19).

  • Na infância, além de a criança exercer pouco controle sobre a disponibilidade domiciliar de alimentos, pode sofrer influência do hábito alimentar e de atividade física dos pais e familiares (20);
  • Em ambos os caso apresentados, as pacientes mantinham um hábito alimentar inadequado, decorrente da influência e dos costumes da família;

Wright et al , em estudo transversal, avaliaram 3. 471 gêmeos americanos com idade média de 31 anos. A prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 24,3 e 13,3%, respectivamente. Entre os indivíduos com queixa de dor, 1,8% apresentavam fibromialgia, sendo esse diagnóstico encontrado em maior proporção em pacientes com excesso de peso (21) , o que significa que o peso deve ser controlado e os hábitos alimentares adequados precisam ser estimulados desde a infância.

Segundo revisão realizada em 2009 por Häuser et al em adultos, a utilização de medicações antidepressivas está associada à melhoria de dor, depressão, fatiga, distúrbios do sono e qualidade de vida nos pacientes com fibromialgia (22).

No entanto, Buskila, em 2009, sugeriu que o tratamento de crianças e adolescentes fosse iniciado preferencialmente por modalidades não farmacológicas, incluindo reeducação, prática de exercícios e acompanhamento psicológico, visto não existirem estudos sistemáticos sobre o uso de medicamentos de crianças (23).

  1. Em nosso ambulatório, são prescritos medicamentos, como os antidrepressivos tricíclicos, apenas nos casos em que não há melhora com as modalidades de tratamento não farmacológicas;
  2. Busch et al compararam 175 pacientes com fibromilagia, dos quais 87 receberam apenas amitriptilina e 88 realizaram apenas fisioterapia;

Aplicando o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ), observou-se melhora com a fisioterapia. Tanto a alta pontuação no FIQ na linha de base quanto o baixo nível socioeconômico foram preditores significativos do benefício de ambos os tratamentos. Os autores concluíram que a terapia isolada com amitriptilina ou com fisioterapia foi igualmente eficaz, durante período de seis meses (24).

  1. Em conclusão, pacientes com DMEI podem apresentar diminuição da capacidade funcional significativa e, em alguns casos, ocorre comprometimento da marcha sem causa física aparente;
  2. Na investigação diagnóstica, é necessário excluir as doenças orgânicas, mas também é importante uma avaliação pela equipe multiprofissional, uma vez que aspectos emocionais, físicos e nutricionais estão presentes;

O tratamento deve ser planejado com base na experiência dos diversos profissionais envolvidos.

  • Endereço para correspondência: Claudio Arnaldo Len Rua Borges Lagoa, 802 – Vila Clementino CEP 04038-002 – São Paulo/SP E-mail:
  • Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 22/3/2010 Aprovado em: 20/9/2010 Endereço para correspondência: Claudio Arnaldo Len Rua Borges Lagoa, 802 – Vila Clementino CEP 04038-002 – São Paulo/SP E-mail: len. cl@terra. com. br.

    O que é uma dor somática?

    Dor somática ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo.

    O que é o que é dor neuropática?

    Principais características da dor neuropática – A dor neuropática é um tipo de dor crônica que ocorre quando os nervos sensitivos do Sistema Nervoso Central e/ou periférico são feridos ou danificados. Esse tipo de problema está presente em até 10% da população e pode ser incapacitante , causando diferentes sensações de dor.

    Qual a diferença entre dor crónica e aguda?

    A dor é um sintoma que pode indicar que algo está errado no organismo. Ela pode se apresentar através de uma sensação desagradável, como queimadura, desconforto local ou mesmo pontadas. É possível sentir dor de forma geral ou em uma área específica do corpo, como na cabeça, por exemplo.

    Conhecida como cefaleia, ela atinge cerca de 70% da população , principalmente na faixa etária entre 20 e 40 anos. Alguns tipos de dor são pontuais, causados por fatores externos e que somem com medidas simples, como uso de medicamentos.

    Outros, porém, podem indicar a existência de problemas mais sérios , sendo necessária uma análise mais precisa da(s) causa(s). Nesse cenário, podemos separar a dor em dois tipos: crônica e aguda. Abordaremos sobre cada uma delas a seguir. Acompanhe! A dor crônica é uma dor contínua, que pode persistir por semanas, meses ou até anos , interferindo diretamente no cotidiano das pessoas.  Geralmente, a dor crônica está ligada a condições como:   

    • Dor de cabeça;
    • Infecções;
    • Artrite;
    • Danos nos nervos;
    • Dor nas costas;
    • Fibromialgia;
    • Câncer;
    • Cirurgia anterior.

       Uma das diferenças entre dor crônica e aguda é que a p rimeira pode causar efeitos estressantes ao corpo. Isso porque é possível que tensione os músculos, limite as movimentações, reduza a energia ou então promova alterações no apetite.  Além disso, pelas limitações que gera, pode causar danos emocionais , como depressão e ansiedade, além do medo de surgirem novas lesões.

    1.  Geralmente, ela surge após uma lesão ou infecção , podendo piorar de intensidade devido a fatores externos e psicológicos, assim como permanecer ativa mesmo após a causa-raiz ter sido curada;
    2.  A dor crônica nem sempre é curável;

    Entretanto, existem tratamentos que ajudam a contê-a de forma paliativa , especialmente o medicamentoso, incluindo o uso de analgésicos.  Existem, também, alternativas que visam tratar também a causa-raiz, como:   

    • Acupuntura;
    • Fisioterapia;
    • Cirurgia.

    Diferentemente da dor crônica, a aguda não costuma durar muito e indica a ocorrência de algum ferimento ou machucado específico no corpo. Logo, ela desaparece à medida em que se obtém a cura.  As principais causas de dor aguda são:   

    • Ossos quebrados;
    • Cortes;
    • Queimaduras;
    • Cirurgia;
    • Tratamento odontológico.

       Depois que a dor aguda desaparece, a pessoa pode retomar a sua rotina e atividades normalmente. Esse também é um aspecto que diferencia os dois tipos de dor abordados nesse conteúdo, já que a crônica pode retornar após um tempo ou gerar outros danos, prejudicando a qualidade de vida. As principais diferença entre dor crônica e aguda estão no tempo de duração e na origem/causa.

     Enquanto a dor aguda pode ser causada por um choque ou corte, desaparecendo quando o corpo se recuperar, a dor crônica, por ser indício de uma doença mais grave, podendo perdurar por anos e até mesmo não ser curada.

     Como nem sempre é fácil determinar se trata-se de dor crônica ou aguda, é importante procurar um especialista para que ele avalie o quadro e, com isso, possa indicar o tratamento mais adequado.  Agende uma consulta conosco para que possamos avaliar a sua dor!.

    O que é uma dor difusa?

    RELATO DE CASO Dor musculoesquelética idiopática difusa na infância e na adolescência Diffuse idiopathic musculoskeletal pain in childhood and adolescence Juliana Molina I ; Simone Guerra L. Silva I ; Fernanda Moreira Teles I : Melissa Mariti Fraga II ; Luciana Tudech S.

    1. Paulo II ; Vanessa Bugni II ; Maria Teresa R;
    2. Terreri III ; Maria Odete E;
    3. Hilário IV ; Claudio Arnaldo Len III Instituição: Ambulatório de Dor do Setor de Reumatologia da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil I Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação de Ciências Aplicadas à Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil II Pós-Graduanda do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp; Médica do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil III Doutor em Pediatria pela Unifesp; Professor Adjunto do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil IV Livre-Docente em Pediatria pela Unifesp; Professora Associada e Chefe do Setor de Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil Endereço para correspondência RESUMO OBJETIVO: A dor musculoesquelética difusa idiopática persistente ou intermitente é definida pela presença de dor com duração de três meses ou mais, sem etiologia aparente, e tem acometido cada vez mais crianças e adolescentes;

    Este estudo objetivou relatar dois pacientes com dor incapacitante submetidos à abordagem e ao tratamento multiprofissional, além de discutir o tratamento conduzido, por meio de revisão da literatura atual. DESCRIÇÃO DO CASO: O primeiro caso é de uma menina com nove anos de idade, com histórico de cefaleia, dor mus-culoesquelética e dor abdominal há dois anos, período no qual apresentou quatro episódios de ausência de marcha, sem causas orgânicas aparentes.

    O segundo caso refere-se a uma adolescente de 14 anos com lombalgia diária há 14 meses de forte intensidade, com irradiação para membros inferiores, acompanhada de cefaleia, fadiga e adinamia. Ambas apresentavam exame físico normal, exceto pela presença de alodínia (caso 1) e pontos de fibromialgia (caso 2); além de exames subsidiários normais, sem justificativas orgânicas para as queixas dolorosas.

    Houve melhora clínica significativa após diagnóstico e tratamento diferencial por meio de abordagem multiprofissional (médico, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista), com retomada das atividades regulares pelas pacientes. COMENTÁRIOS: A atuação integrada da equipe em um curto período de tempo proporcionou às pacientes a retomada de suas atividades normais, visto que fatores emocionais, físicos e nutricionais relacionam-se à dor.

    Palavras-chave: dor; fibromialgia; criança; adolescente. ABSTRACT OBJECTIVE: Persistent or intermittent diffuse idiopathic musculoskeletal pain is defined by the presence of pain over three months with no apparent etiology.

    The diagnosis of this condition in children and adolescents is increasing. The objective of this study was to report the cases of two patients with disabling pain that received multidiscipli-nary treatment and to review the current literature about this subject.

    • CASE DESCRIPTION: The first patient is a nine-year old girl with history of headache, musculoskeletal pain and abdominal pain for two years;
    • During this period she had four episodes of absence of gait with no apparent organic cause;

    The second patient is a 14-year girl with severe daily low back pain for 14 months, followed by headache and fatigue. Both patients presented a normal physical examina-tion, except for allodynia (case 1) and fibromyalgia tender points (case 2). All tests resulted negative regarding the search for organic reasons for pain complaints.

    1. Significant clinical improvement was observed with a multidisciplinary approach offered by pediatricians, psychologists, physical therapists, and nutritionists;
    2. Both patients resumed their daily regular activities;

    COMMENTS: Team integrated performance in a short-term period can provide the attenuation of pain symptoms since emotional, physical and nutritional factors are related to the pain expressed by the patients. Key-words: pain; fibromyalgia; child; adolescent.

    Introdução A dor em membros é comum na faixa etária pediátrica. Cerca de 10 a 20% das crianças aparentemente saudáveis queixam-se desse sintoma. Na maioria dos pacientes, são casos leves, transitórios e que não alteram a vida cotidiana.

    No entanto, em algumas situações, a dor é de forte intensidade e tem impacto na qualidade de vida, nos aspectos físicos, emocionais, sociais e escolares (1). A queixa de dor persistente ou intermitente com duração de três meses ou mais define uma entidade denominada “dor musculoesquelética idiopática” (DMEI).

    Caracterizada pela amplificação da dor sem uma etiologia aparente (1) , esta pode apresentar-se de forma difusa, profunda e bilateral, com duração, periodicidade e intensidade variáveis. É mais frequente em membros inferiores e extra-articular, principalmente em região anterior de pernas e coxas, região poplítea e panturrilhas; contudo pode acometer diferentes regiões do corpo e, na maioria das vezes, é intensa, fugaz, vespertina ou noturna e costuma ocorrer após exercício físico.

    A DMEI pertence ao grupo das síndromes de amplificação dolorosa, grupo no qual também se incluem fibromialgia, síndromes complexas regionais e dor idiopática localizada, sendo que cada subgrupo apresenta critérios de classificação bem estabelecidos (1,2).

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    A prevalência da DMEI na faixa etária pediátrica varia significativamente entre 1 até 15% (3). A maioria dos casos envolve crianças no final da infância e na adolescência, com média de idade de início dos sintomas entre 12 e 13 anos, prevalecendo o sexo feminino (1).

    Ainda que de etiologia desconhecida, é provável que a causa da DMEI seja multifatorial, com a contribuição de fatores intrínsecos (baixo limiar para a dor, resposta peculiar no sistema nervoso central, presença de hipermobilidade articular, estresse e funcionamento psíquico) e extrínsecos (experiências dolorosas prévias, privação social, abuso físico e sexual, modelos parentais de comportamento doloroso, distúrbios do sono e baixo condicionamento físico) (4).

    A importância relativa desses fatores varia entre os indivíduos e o grau de influência dos diferentes fatores também podem se modificar ao longo do tempo (5). Devido a dificuldades ainda existentes na realização de um diagnóstico assertivo, pacientes com DMEI comumente possuem um longo histórico de exames subsidiários, tratamentos médicos e até mesmo internações, com poucos resultados na melhora do quadro doloroso.

    Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi relatar os casos de dois pacientes com DMEI, bem como discutir a conduta realizada, sendo o relato aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Descrição do caso Nos últimos dois anos foram atendidas 110 crianças e adolescentes com dor musculoesquelética no Ambulatório de Dor do Setor de Reumatologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, todas encaminhadas da triagem pediátrica ou de serviços da rede pública do Estado de São Paulo.

    Os dois casos selecionados referem-se a pacientes cujo comprometimento significativo da marcha foi a principal queixa pela qual foram encaminhadas ao serviço. Caso 1 Trata-se de uma menina de nove anos, procedente de São Paulo, com história de internação pregressa por miosite viral.

    Atendida em outro serviço médico, descartou-se a suspeita de doença muscular inflamatória por meio de exames voltados para a pesquisa de inflamações musculares (enzimas). Há dois anos iniciou quadro de dores abdominais e cefaleia recorrentes com duração de aproximadamente 15 dias, com fraqueza e sonolência.

    A mãe relata que a filha acordou com dor nos membros inferiores e as pernas frias, sem conseguir manter-se em pé e andar; esse quadro persistiu por 21 dias. Sem diagnóstico, a paciente retornou a andar espontaneamente.

    Continuou em investigação neurológica, sempre apresentando as mesmas queixas, sem lesões aparentes. Há um ano, parou subitamente a deambulação por 17 dias, também com retorno espontâneo da marcha, mas apresentando dificuldades e dor intermitente mesmo em repouso.

    No total, apresentou quatro episódios de perda de marcha. Foi encaminhada para o serviço da Unifesp há seis meses, com dores difusas pelo corpo, principalmente em membros inferiores, e ausência de marcha há dois meses, sem conseguir manter-se em pé.

    Referia uso de amitripitilina 25mg há um mês. O exame clínico foi normal, exceto pela presença de dor em resposta à palpação de fraca intensidade na face anterior das coxas (alodínia). Não foram detectados hipermobilidade articular ou pontos de fibromialgia. A paciente foi avaliada pela equipe multidisciplinar que fez os seguintes pareceres:

    • Psicologia: os quadros dolorosos mais graves com perda da marcha eram sempre precedidos por episódios nos quais vivenciava algum tipo de conflito familiar ou frente a situações nas quais se sentia desamparada, demonstrando elevados níveis de ansiedade, temores relacionados à ausência da mãe e no convívio social (principalmente escolar), sentimentos de rejeição e baixo limiar à frustração. Foi iniciada psicoterapia semanal.
    • Nutrição: paciente com os seguintes índices antropométricos: P/E 103,5%, E/I 102,5%; diagnóstico nutricional de eutrofia. Mantinha alimentação balanceada, porém com baixo consumo de legumes e verduras. Nos dias em que apresentava mais dores e referia estados ansiosos, diminuía o consumo alimentar e se alimentava apenas de “beliscos”. Foi orientada a modificar o hábito alimentar de forma gradativa, visando à aderência ao tratamento.
    • Reabilitação: a principal disfunção observada foi o comprometimento grave da marcha, com dependência para o deslocamento. A criança chegava ao atendimento no colo da mãe e segundo relato desta, a criança arrastava-se para realizar deslocamentos. Demonstrou resistência ao tratamento. Foram utilizadas técnicas de dessensibilização dos membros inferiores, massagens, alongamentos, orientação aos pais e descarga de peso.

    Após dez meses de acompanhamento, com melhora do quadro geral e recuperação da marcha com movimentos compensatórios, sem alterações musculoesqueléticas residuais, a paciente apresentou novamente perda da marcha, após um episódio familiar no qual mostrou altos níveis de ansiedade. Foi encaminhada para avaliação psiquiátrica, sendo aumentada a dose de amitripitilina para 125mg/dia. A reabilitação foi reiniciada, com foco maior nos atendimentos fisioterápicos, visando ao não comprometimento dos membros inferiores, e no acompanhamento psicológico, com o intuito de dar suporte necessário para identificar e controlar os agentes desencadeadores de crises de ansiedade.

    Foram solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, provas de atividade inflamatória, fator antinúcleo, função tireoidiana, desidrogenase lática, creatinoquinase e aldolase. Diante de resultados normais, foi proposta a hipótese diagnóstica de DMEI.

    Houve recuperação da marcha e diminuição de queixas dolorosas em 40 dias e a paciente se manteve assintomática (há 12 meses sem queixas). Caso 2 O Caso 2 é o de uma adolescente de 14 anos, sexo feminino, procedente de São Bernardo do Campo (SP). Há 18 meses iniciou quadro de lombalgia diária, de forte intensidade, com irradiação para membros inferiores.

    Acompanhava cefaleia, em regiões frontais e temporais, chegando a despertar a noite com dor nas costas. Relatou que na época do surgimento dos sintomas procurou um ortopedista, recebendo diagnóstico de escoliose.

    Foi prescrito tratamento fisioterápico por dois meses, sem melhora. Há um ano houve piora da dor. Depois de uma melhora espontânea por 30 dias, o quadro álgico se intensificou, resultando na perda temporária da marcha. Em janeiro de 2009, relatou novamente piora do quadro de cefaleia.

    • Retornou ao ortopedista que introduziu anti-inflamatório não esteroidal e miorrelaxantes, sem resposta adequada;
    • A adolescente procurou o serviço com queixas de dor difusa, fadiga e adinamia;
    • No exame físico, apresentava bom estado geral e dor lombar;

    Havia dor à palpação em 16/18 pontos de fibromialgia. Todos os exames subsidiários eram normais, incluindo ressonância magnética de coluna lombar e tomografia de crânio recentes. Os achados da equipe interdisciplinar estão relacionados a seguir:

    • Psicologia: a paciente apresentava elevado nível de ansiedade de modo a comprometer o funcionamento de comportamentos adaptativos frente a situações de estresse.
    • Nutrição: a paciente apresentava sobrepeso, com índice de massa corpórea de 23,84kg/m² (percentil 85). Referiu consumo alimentar acima do recomendado, principalmente nos dias em que apresentava dores, com ingestão excessiva de alimentos fontes de açúcares e gorduras e baixo consumo de legumes e verduras.
    • Reabilitação: observado comprometimento na marcha independente, necessitando de apoio para andar. No tratamento, foram utilizadas técnicas de dessensibilização dos membros inferiores, massagens, alongamentos, orientação à paciente e à mãe. A adolescente aderiu ao tratamento, com uma sessão semanal, e realizou exercícios de alongamento, além de caminhadas diárias após a melhora da marcha.

    Depois de oito meses do início do acompanhamento, a adolescente apresentou ausência do quadro álgico e significativa melhora na qualidade vida, adquirida com a incorporação de melhores hábitos alimentares, prática frequente de atividade física (natação semanal e caminhadas diárias), acupuntura e psicoterapia cognitiva comportamental. Os reflexos dessa melhora podem ser observados no relato da jovem e também na ausência de limitações em suas atividades rotineiras (escola e passeios, antes comprometidos pelas dores) e no retorno à prática de atividades diárias. Discussão A DMEI é uma patologia pouco reconhecida na prática clínica diária, o que faz com que muitas crianças e adolescentes procurem vários médicos e realizem uma série de exames subsidiários desnecessários para afastar doenças ortopédicas, neurológicas e reumatológicas.

    1. Houve retorno da marcha independente, sem sequelas, na quarta semana de acompanhamento;
    2. Em muitos casos, há demora no diagnóstico e na elaboração de um plano de tratamento individual, baseado na abordagem multiprofissional, o que faz com que os pacientes permaneçam por longos períodos sofrendo com sintomas e acabem reduzindo suas atividades cotidianas;

    Na maioria dos pacientes, a dor é de caráter intermitente, forte intensidade e os quatro quadrantes do corpo são acometidos. Achados clínicos comuns são: hipermobilidade articular, alodínia e hiperalgesia à palpação dos membros. Outras manifestações são fadiga, cefaleia, síndrome do colo irritável e distúrbios de sono (insônia, sono não restaurador e sonolência diurna) (6) , queixas estas observadas em ambas as pacientes.

    • Ainda, a segunda paciente apresentou 16/18 pontos dolorosos e preencheu critérios para fibromialgia (7);
    • No Serviço de Reumatologia da Unifesp, cerca de 30% dos pacientes com dor musculoesquelética preenchem esses critérios (8) , que, apesar de ainda não terem sido validados para crianças, são utilizados na prática clínica diária;

    A prevalência da fibromialgia em crianças e adolescentes saudáveis é de 1 a 6% (9,10) ; no entanto, esses dados são subestimados, uma vez que a pesquisa dos pontos dolorosos e o interrogatório sobre o padrão de sono não são rotineiramente realizados nos consultórios pediátricos.

    1. Ainda no interrogatório, deve ser avaliada a presença de dor crônica e/ou recorrente em outros membros da família; em estudo realizado na Unifesp (dados não publicados), 70% das mães de adolescentes com fibromialgia preencheram critérios diagnósticos para a doença, especulando-se que essa relação possa se associar a uma base genética e a fatores ambientais;

    A etiopatogenia da DMEI é multifatorial, e traumas físicos e/ou emocionais podem ser gatilhos; uma anamnese detalhada com pais e pacientes pode ser reveladora de situações como abuso psicológico e até mesmo sexual (1). A dor é, então, perpetuada e retroalimentada por situações associadas à ansiedade, ao medo e à depressão, bem como a uma “desregulação” dos hábitos de vida, como alimentação inadequada, relação sono-vigília, redução do nível das atividades físicas, sociais e escolares (4).

    • Nos dois casos relatados, as pacientes apresentavam ansiedade, estresse e problemas de autoestima relacionados à amplificação da dor;
    • Do ponto de vista psicológico, os aspectos emocionais e as características de personalidade podem estabelecer relações diretas com a gênese da dor sem causa orgânica;

    Algumas dessas características podem se associar ao aumento da suscetibilidade à dor, podendo ser a dor também sintoma de doenças mentais, como ansiedade generalizada e depressão. Estudos realizados por meio de comparações entre grupos de adolescentes com fibromialgia e seus familiares e com adolescentes e familiares sem queixas de dor verificaram que mães do primeiro grupo relatam o dobro de queixas dolorosas e maior frequência de sintomas depressivos do que as mães dos pares de comparação.

    O grupo com fibromialgia também demonstrou relações familiares mais conflituosas e esse histórico de queixas dolorosas em mães de adolescentes com dor foi associado pelos autores a maior prejuízo funcional (11).

    No ambulatório da Unifesp, todos os pacientes com dor são avaliados por psicólogos e, havendo necessidade, acompanhados em sessões semanais. As pacientes descritas nesse estudo demonstravam elevados níveis de ansiedade e preocupações, com pobreza de repertório adequado frente a situações interpretadas como de desamparo.

    • Em ambos os casos, as situações ansiogênicas estavam diretamente relacionadas à ausência da mãe;
    • No entanto, cabe esclarecer que, nestes casos, ausências rotineiras das mães, como ida ao trabalho e às compras, eram ocasionalmente desencadeadoras de ansiedade;

    Segundo Graham e Streitel (12) , indivíduos com dor crônica têm maior ocorrência de perturbações comportamentais. A explicação para isso se daria em razão a uma interpretação aumentada de estressores psicológicos em diversos aspectos de suas vidas quando comparados a indivíduos sem dor crônica.

    • A associação entre humor deprimido, estresse, dor e sono é suscetível de ser particularmente forte em indivíduos jovens, que ainda estão desenvolvendo suas habilidades para regular a emoção, a atenção e as respostas comportamentais ao estresse (13);

    Dessa forma, tais estudos sugerem que múltiplos estressores podem aumentar o risco de problemas comportamentais e de saúde. As pacientes aqui relatadas apresentaram diminuição da capacidade funcional, com limitação da deambulação. Em pacientes com DMEI, a disfunção da marcha e o quadro doloroso são de importância relevante, levando a prejuízos na qualidade de vida de crianças e adolescentes e gerando comprometimento nas atividades de vida diária, sociais e elevado número de faltas escolares.

    1. A inatividade física tende a se agravar ao longo dos meses; em muitas situações, os pacientes são orientados a restringir exercícios com o objetivo de reduzir a dor;
    2. Mas, no caso da DMEI, essa conduta passa a contribuir para o agravo da dor, além de diminuir a massa muscular e piorar as alterações posturais (14);

    O tratamento de crianças com DMEI é baseado na relação médico-paciente e no suporte multiprofissional. Muitos pais, frente à ausência de um diagnóstico assertivo e esclarecedor das queixas dolorosas de seus filhos, chegam a duvidar da a veracidade dessas queixas.

    O clínico deve reforçar que a dor existe, é física e que muitos pacientes apresentam limiar para a dor reduzido. A escuta dessas queixas, os esclarecimentos e a validação do sofrimento do paciente com DMEI são o foco inicial no atendimento psicoterápico.

    Desse modo, o esquema terapêutico ideal envolve reabilitação, com ênfase nos exercícios físicos aeróbicos, psicoterapia, além de outras modalidades, como a acupuntura (15). A utilização de técnicas como relaxamento, reeducação postural, cinesioterapia e meios físicos (massoterapia, hidroterapia, frio, calor, estimulação elétrica, entre outros) proporciona alívio sintomático da dor, possibilitando a redução do uso de medicamentos (16).

    Em estudo piloto de pacientes entre oito e 18 anos, randomizados para uma intervenção com 12 semanas de exercício com sessões de treino semanais, foi demonstrado que crianças com fibromialgia toleram os exercícios aeróbios de intensidade moderada, sem exacerbação da doença e com melhorias significativas na função física (17).

    Outros estudos indicam que o tratamento com exercício físico orientado, quando comparado com um grupo controle sem exercício, pode ter efeitos positivos na redução da dor (17). Revisões sistemáticas vem sendo feitas com o intuito de comprovar a eficácia de terapias psicológicas para o manejo da dor crônica e recorrente em crianças.

    • Técnicas como relaxamento, hipnose, treinamento de habilidades, biofeeback e terapia cognitiva comportamental são hoje reconhecidas como intervenções que podem ajudar no controle das dores, evitando suas consequências incapacitantes;

    No caso de crianças e jovens, existem também boas evidências da eficácia na redução da gravidade e frequência da dor de cabeça crônica, dor abdominal recorrente e fibromialgia, com efeitos duradouros (18). A prevalência da obesidade em crianças e adolescentes tem aumentado em diversos países do mundo, inclusive no Brasil, o que está fortemente relacionado a mudanças no estilo de vida e nos hábitos alimentares, como o fácil acesso e o baixo custo de alimentos ricos em gorduras e açúcares (19).

    • Na infância, além de a criança exercer pouco controle sobre a disponibilidade domiciliar de alimentos, pode sofrer influência do hábito alimentar e de atividade física dos pais e familiares (20);
    • Em ambos os caso apresentados, as pacientes mantinham um hábito alimentar inadequado, decorrente da influência e dos costumes da família;

    Wright et al , em estudo transversal, avaliaram 3. 471 gêmeos americanos com idade média de 31 anos. A prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 24,3 e 13,3%, respectivamente. Entre os indivíduos com queixa de dor, 1,8% apresentavam fibromialgia, sendo esse diagnóstico encontrado em maior proporção em pacientes com excesso de peso (21) , o que significa que o peso deve ser controlado e os hábitos alimentares adequados precisam ser estimulados desde a infância.

    • Segundo revisão realizada em 2009 por Häuser et al em adultos, a utilização de medicações antidepressivas está associada à melhoria de dor, depressão, fatiga, distúrbios do sono e qualidade de vida nos pacientes com fibromialgia (22);

    No entanto, Buskila, em 2009, sugeriu que o tratamento de crianças e adolescentes fosse iniciado preferencialmente por modalidades não farmacológicas, incluindo reeducação, prática de exercícios e acompanhamento psicológico, visto não existirem estudos sistemáticos sobre o uso de medicamentos de crianças (23).

    Em nosso ambulatório, são prescritos medicamentos, como os antidrepressivos tricíclicos, apenas nos casos em que não há melhora com as modalidades de tratamento não farmacológicas. Busch et al compararam 175 pacientes com fibromilagia, dos quais 87 receberam apenas amitriptilina e 88 realizaram apenas fisioterapia.

    Aplicando o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ), observou-se melhora com a fisioterapia. Tanto a alta pontuação no FIQ na linha de base quanto o baixo nível socioeconômico foram preditores significativos do benefício de ambos os tratamentos. Os autores concluíram que a terapia isolada com amitriptilina ou com fisioterapia foi igualmente eficaz, durante período de seis meses (24).

    1. Em conclusão, pacientes com DMEI podem apresentar diminuição da capacidade funcional significativa e, em alguns casos, ocorre comprometimento da marcha sem causa física aparente;
    2. Na investigação diagnóstica, é necessário excluir as doenças orgânicas, mas também é importante uma avaliação pela equipe multiprofissional, uma vez que aspectos emocionais, físicos e nutricionais estão presentes;

    O tratamento deve ser planejado com base na experiência dos diversos profissionais envolvidos.

  • Endereço para correspondência: Claudio Arnaldo Len Rua Borges Lagoa, 802 – Vila Clementino CEP 04038-002 – São Paulo/SP E-mail:
  • Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 22/3/2010 Aprovado em: 20/9/2010 Endereço para correspondência: Claudio Arnaldo Len Rua Borges Lagoa, 802 – Vila Clementino CEP 04038-002 – São Paulo/SP E-mail: len. cl@terra. com. br.

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